病人安全概念與運用《解答》

勤洗手是預防感染方法之ㄧ。

異常事件通報可以提升醫療品質，故人人有責。

魚骨圖是用來確認原因的工具之一。

推動病人安全人人有責，除了醫療照護人員，也要鼓勵病人參與。

為保護病人免於從雙手感染到有害病源體，故在碰觸病人之前，應先清潔雙手。

病人安全是醫療品質的基礎。

醫療疏失最常發生的時機是在病人住院時引發之藥物不良事件。

事故頻率冰山理論意指一件嚴重傷害事件發生只是冰山的一角，藉由異常事件通報讓我們避免忽略潛藏在冰山下的事件。

鼓勵異常事件通報有助建立組織病安文化。

醫療照護相關感染指在醫院或其它醫療機構內於照護過程中發生的感染，且這項感染在入院時未發生或未處於潛伏期階段。

常見的醫療異常事件主要分為三大部分：醫療錯誤、醫療不良事件及警訊事件，若同時發生即為醫療過失事件。

經過通報資料蒐集顯示：一般病房為跌倒最常發生的地點，而上下床移位時是最容易跌倒的活動過程。

病人辨識應只使用一種辨識方法。

醫療發生錯誤的模式-瑞士乳酪理論象徵一連串的失效造成了病人的傷害。

病人安全通報範圍包含：醫療不良事件（Medical Adverse Event）、未造成傷害之異常事件（No Harm Event）、跡近錯誤（Near Miss）。

異常事件嚴重度評估準則（SAC）以發生頻率及傷害嚴重度評估。

各類異常事件通報中以給藥、跌倒及管路事件最為常見。

病菌傳播的主要媒介雙手。

推動機構內通報制度主要目的不是為了懲罰過失人員，主要是為了提升病人安全。

改善異常事件應重在改善系統問題而非責備個人。